Manifestări cutanate în Diabetul Zaharat
Scris pe 29 noiembrie, 2011 de Țâbârnă Vasile
Generalități
Diabetul zaharat este o boala metabolica cu evolutie cronica, datorată fie carenţei absolute sau relative de insulină eficientă,fie rezistenţei la insulină, ceea ce determina in primul rînd perturbarea metabolismului glucidic, urmata de perturbarea metabolismului lipidic, protidic, hidromineral si acido-bazic.
OMS recunoaşte trei forme principale de diabet zaharat: tipul 1, tipul 2 şi gestaţional (de sarcină). Cele mai frecvente forme sunt diabetul zaharat tip1 şi diabetul zaharat tip2. Termenul „diabet zaharat tip 1” a înlocuit mai mulţi termeni vechi cum ar fi „diabet juvenil” şi „diabet insulino-dependent”. La fel, termenul „diabet zaharat tip 2 a înlocuit denumiri vechi, printre care şi „diabet insulino-independent”.
Date statistice
Conform datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, în prezent în lume 240 mln persoane trăiesc cu diabet zaharat. Potrivit prognozelor, în următorii 20 de ani acest număr va creşte pînă la 380 de milioane.
În acest an medicii îşi propun să atragă atenţia asupra creşterii răspîndirii diabetului zaharat în rîndul copiilor şi adolescenţilor – cu 3% în fiecare an, iar între preşcolari – cu 5% pe an. În prezent s-a stabilit că în rîndul tinerilor şi adolescenţilor este în creştere şi diabetul zaharat de tip II.
De la începutul anului 2008 în RM sunt la evidenţă 49 080 bolnavi cu diabet zaharat, inclusiv 395 de copii cu diabet zaharat tip 1 şi 72 adolescenţi cu tip 2. Din totalitatea pacienţilor cu diabet, 4 441 (9%) sunt cu diabet tip 1 şi 44,639 (91%) cu tip 2.
Se consideră că diabetul zaharat tip 2 la copii şi adolescenţi este rar, dar studiile aflate în curs de desfăşurare arătă că printre copiii şi adolescenţii cu factori de risc cum este obezitatea, ereditatea marcată pentru diabet, alte patologii endocrine, rata celor depistaţi este 7-10% din numărul celor investigaţi. Prevalenţa diabetului constituie 137,2 la 10.000 populaţie; la copii 20,4 la 10.000 populaţie, 20-30% dintre pacienti cu DZ. Cazuri noi de boală sunt înregistrate anual 6.828; dintre care 6771 adulţi şi 57 copii. Incidenţa diabetului este de 26,2 la 10.000 populaţie; la copii 3,4 la 10.000 populaţie.
Substratul patomorfologic
1-Biochimic-cresterea concentratiei glucozei in piele si la nivelul mantiei hidrolipidice, proces care aduce la dereglarea metabolismului proteinelor, lipidelor si reducerea proprietatilor de protectie a mantiei.
2-Dereglari circulatorii-diminuarea vascularizatiei cutanate, edeme si functiei de termoreglare (hipersudoratie, diminuarea sensibilitatii cutanate, xeroderma, maceratie in pliuri, etc.)
Pe suprafata pielii diabetice concentratia florei saprofite este de 2,5 ori mai mare in comparatie cu persoanele santoase, proprietatile bactericide ale mantiei aproximativ 20% mai scazuta , din care cauza afectiunile de origine infectioasa sunt mai fregvente la acesti pacienti.
Manifestările cutanate în diabetul zaharat se clasifică:
Leziuni produse prin dereglări vasculare: dermopatia diabetică, rubeoza facială, dermatita purpurică a membrelor inferioare, necrobioza lipoidică, complexul acral ischemic
Leziuni produse prin dereglări neurologice : pruritul cutanat, dermatoza buloasă diabetică
Infecţiile cutanate: micoze cutaneo-mucoase, streptococii diseminate, stafilococii
Leziuni produse prin tulburări metabolice: xantoame, xantelasme, xantodermie
Asociaţii morbide semnificative: granulomul inelar, acantozis nigricans, porfiria cutanată tardivă, lipodistrofia
Asociaţii morbide ocazionale: lipoproteinoza Urbach-White, scleredemul Buschke, pseudoxantomul elastic, vitiligo
Complicaţii cutanate ale tratamentului antidiabetic: lipodistrofiile, cheloidele diabeticilor, manifestări alergice cutanate
Rubeoza (eritroza )facial
Este determinata de diminuarea tonusului vascular, mai pronuntata la nivelul partilor distale a membrelor si fata.Este un semn precoce in DZ manifestat la copii.Se manifesta printr-o coloratie in rosu la nivelele cutanate respective.Eritemul in rubeoza este constant.
De asemnea eritemul poate sa apara in forma de placarde cu marginile bine delimitate, de culoare rosu aprins, cu sediul pe fata, dosul miinelor, regiunea gitului.Leziunele sunt insotite de prurit sau parestezii.Sunt frecvente la barbati care sufera de DZ recent, dupa 40 ani.Sunt efemere si dispar dupa 5-6 zile.
Dermopatia diabetică
A fost descris in 1964 de Melin. Se întîlneşte mai frecvent la bărbaţi după 30 ani. Deseori constituie prima manifestare a bolii.
Se manifestă prin plăci rotunde,ovale, dm 0,5-1,2 localizate pe faţa anterioară a gambelor, aspect eritematos la debut, care apoi se acoperă cu scuame fine, devin atrofice şi capătă coloraţie brună , fara senzatii subiective.Apar spontan sau dupa traumatisme.Pot disparea spontan dupa un tratament eficace antidiabetic.
Substratul este microangiopatia diabetică
Dermatita purpurica a membrelor inferioare
Poate aparea in rezultatul unei microangiopatiei diabetice, insa mai frecvent este determinata de insuficienta venoasa cronica, disproteinemie, fragilitate capilara .Clinic se prezinta prin coloratie difuza in cafeniu a gambelor care evolueaza lent, simetric, progresiv.
Necrobioza lipoidică
Afecţiune cutanată de tip scleroatrofic, frecventă la diabetici- 4%.
Se întîlneşte mai frecvent la adulţi de sex feminin,3/4 din cazuri insoteste un diabet sau il precede.Manifestarile cutanate pot fi de ani de zile (1-10 ani), singurul simptom al DZ in 18-20% din cazuri, in 25-32% se dezvolta odata cu DZ si in 55-60% dupa instalarea DZ.Nu exista o dependenta directa intre gravitatea DZ si manifestarile cutanate.
Debuteaza prin nodozitati mici, de culoarea rosie violacee, care in evolutie conflueaza, formind placarde colorate galben-maroniu, cu zone brun închise,presarat cu teleangiectazii, margini roşii sau violacee, aspect arciform, ovalar, centrul placardului este atrofic
Firele de par in limitele placardului lipsesc.Se localizează pe partea anteroară a gambelor, frecvent simetric,dm avind de la 1-15-20 cm.In unlele cazuri suprafata leziunelor ulcereaza, cu aparitia ulcerelor superficiale, rebele la tratament.
Histopatologic: degenerescenţă fibrinoidă a colagenului, înconjurată de un infiltrat cu fibroblaste, limfocite, histiocite, grupate perivascular. Coloraţiile pentru grăsimi pun în evidenţă depozite lipoidice dispuse în jurul plajelor de necroză. Vasele mici frecvent sunt trombozate
Tratament: Echilibrarea diabetului, Aspirina 1,5g şi Dipiridamol 250mg, Vit. PP 500mg, vasodilatatoare (Pentoxifilin i/v 2-3 săpt., apoi pe cale orală), Xantinol nicotinat, Nifedipin, Kalicrein, Prostaciclina 2,5mg/kg/corp/zi iniţial, apoi 8mg/kg, vit. A, E, B1
Deseori trecerea bolnavului pe insulină ameliorează procesul cutanat.
Complicaţii: ulceraţii, malignizare
Uneori se asociază cu sarcoidoza
Complexul acral ischemic
Intruneste leziunele cutanate secundare arterioaptiei diabetice – ulcere cronice arteriale, gangrene arteriale, microulceratii distale, sau
Leziuni secundare arteriosclerozei diabetice – angiodermite necrotice, ulcerele arteriosclerotice ale gambei.
Pruritul cutanat
Mai fregvent apare pe o piele vizibil sanatoasa cu un dermagrofism nemodificat independent de utilizarea produselor alimentare sau a altor substante care pot provoca degranularea mastocitelor si bazofilelor. Este persisitent si rebel la tratament.De regula antihistaminice si glucocorticoizii sunt putin eficace.Este necesar un diagnostic corect si tratamentul maladiei determinate.
Bula diabetică
Debut brusc prin bule de diferite dimensiuni,cu continut clar, steril.
Localizare -la nivelul degetelor ,extremităţilor, gambe, plante.
De obicei fără senzaţii de prurit şi durere .
Se vindecă spontan în 2-3 săpt., lasind local o scuama persistenta.
Diagnosticul diferenciat: impetigo bulos, pemfigoid bulos, pemfigus vulgar, eritem polimorf.
Complexul acral neuropatic
Leziunele secundare polineuropatiei diabetice, manifestat prin mal perforant plantar,gangrena piciorului, ulcer aton metetarsofalangian, ulcer al halucelui, picior diabetic Charcot.
Infecțiile cutanate
In aproximativ 20% sunt primele manifestari ale DZ.Mai fregvent sunt prezentate:
-Micoze CN- pilomicoze, epidermomicoze, keratomicoze, stomatite, vulvovaginite, balanopostite, -care pot fi generalizate. Pot trada un diabet decompensat.
-Strepotococii diseminate, inclusiv erizipelul
-Stafilococii –furuncule, furunculoza.
De regula, infectiile cutanate au un tablou clinic manifestat, rebel la tratamentele traditionale si necesita concretizarea diagnosticului si diminuarea hiperglicemiei.
Granulomul inelar
Afecţiune benignă, formată dintr-o erupţie papuloasă, grupată în inele, cu evoluţie lentă, cauză necunoscută
Mai frecvent la copii şi adulţii tineri, femeile sunt afectate mai frecvent de 2 ori decît bărbaţii, dar la HIV-infectaţi majoritatea pacienţilor cu granulom inelar sunt bărbaţi.
Clinic se manifestă prin erupţie papuloasă, grupată sub formă de inel sau segment de cerc, cu dm de câţiva cm. Tegumentul de acoperire este roz- pal sau nemodificat, centrul inelului are aspect normal. Nu este însoţit de simptome subiective.In DZ eruptiile sunt fregvent diseminate, pe membre sunt unice sau citeva, cu sediul la extremitati.
Tratament : Sistemic (Retinoizi aromatici,antipaludice de sinteză, PUVA terapie,Salicilaţi ) și Topic (Aplicaţii locale cu emulsie de vit. E, corticosteroizi aplicaţi sub pansament ocluziv, sau sub formă de infiltraţii, crioterapie, distrucţii laser, injecţii intralezionale cu interferon uman recombinat, aplicaţii locale cu psoraleni urmate de expunere la raze UVA).
Acantosis nigricans
Afecţiune cutanată rară, cu localizare simetrică, caracterizată prin coloraţia neagră a pielii, aspect rugos şi hipertrofia pliurilor cutanate.
Etp. A.N. este o îngroşare în exces a pielii, ce rezultă dintr-o stimulare anormală a proliferării epidermice. Factorii cei mai implicaţi ar fi receptorii pentru Epidermal Growth Factor (EGF-R). În A.N. metabolic, cu anomalii în secreţia de insulină, acesta ar avea la bază hiperstimularea de EGF-R.
În A.N. paraneoplazic factorul de creştere epidermal apare în tumoare.
A.N. postmedicamentos apare după acid nicotinic, estrogeni, corticoizi.
Leziunile cutanate apar sub formă de plăci, sau placarde, cu tegumentul îngroşat, cu cadrilajul natural al pielii accentuat, uneori cu papilomatoză gigantă, cu proeminenţe adânci şi aspect pseudotumoral. Zona afectată este colorată în negru sau în nuanţe gri. Centrul placardului este mai intens colorat, leziunile sunt simetrice, cu localizare în pliul axilar, regiunea cervicală, pliul inghinal, regiunea anogenitală, faţa internă a coapselor, spaţiul popliteu, coate, genunchi, ombelic, sân. Când se localizează pe plante, palme, zona afectată are aspect de hipercheratoză pigmentară. Se poate localiza şi în cav. bucală.
Evolutia cronica-Tratamntul DZ, inlaturarea neoplaziilor,si a altor factori cauzali duce la regresia leziunilor pina la disparitia completa.Medicamente de electie este Neotigason 50-75 mg/zi-4 saptamini, dupa ce doza se reduce treptat. Durata tratamnetului-pina la un an.
